ご入会フォーム

当会にご入会・ご相談をご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信内容の確認ボタンをクリックしてください。

ご入会・ご相談フォーム

※下記のフォームのご記入はお分かりになる範囲内で結構です。

※ご相談される方は必ず、お名前、住所、連絡がつく電話番号をご記入ください。ご記入がない場合にはご相談にお答えできない場合がございますのでご了承ください。

依頼者の氏名
 名
依頼者のふりがな
 名
被害者の氏名
 名
被害者のふりがな
 名
被害者の年齢
被害者の生年月日
被害者との関係
郵便番号
(※半角英数字)
住所
E-mailアドレス
電話番号
自宅(※半角英数字)
携帯(※半角英数字)
FAX(※半角英数字)
事故発生日

(※半角英数字)
事故発生場所
事故態様(簡単に)
相手方(加害者)の氏名
 名
受傷の部位・程度
後遺障害の程度(等級)
あるいは死亡
症状固定日
(後遺障害診断書に記載)
年 月 
(※半角英数字)
相手方の任意保険会社名
自賠責の被害者請求の有無
 請求有り 請求無し
現在介護が必要か
 必要 不必要